高危胸痛的识别ppt课件

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1、高危急性胸痛及 ACS早期症状识别 成都医学院第一附属医院心内科 蒋利成 胸痛的分类和病因 分 类 病 因 致命性胸痛 心源性 急性冠状动脉综合征，主动脉夹层，心脏压塞，心脏挤压伤（冲击伤） 非心源性 急性肺栓塞，张力性气胸 非致命性胸痛 心 源 性 稳定性心绞痛，急性心包炎，心肌炎，肥厚型梗阻性心肌病，应激性心肌病，主动脉瓣疾病， 二尖瓣脱垂等 非心 源 性 胸壁疾病 肋软骨炎，肋间神经炎，带状疱疹，急性皮炎，皮下蜂窝组织炎，肌炎，肋骨骨折，血液系 统疾病所致骨痛（急性白血病、多发性骨髓瘤）等 呼吸系统疾病 肺动脉高压，胸膜炎，自发性气胸，肺炎，急性气管 -支气管炎，胸膜肿瘤，肺癌等 纵膈疾

2、病 纵膈脓肿，纵膈肿瘤，纵膈气肿等 消化系统疾病 胃食管反流病（包括反流性食管炎），食管痉挛，食管裂孔疝，食管癌，急性胰腺炎，胆囊 炎，消化性溃疡和穿孔等 心理精神原性 抑郁症，焦虑症，惊恐障碍等 其他 过度通气综合征，痛风，颈椎病等 急性胸痛疾病的危险性分层 中 国 胸 痛 中 心 高危性胸痛：凡表现面色苍白、出汗、发绀、呼吸 困难及生命体征异常，均属高危状态 -高危心源性胸痛 -高危非心源性胸痛 低危性胸痛 胸痛的临床症状与危险性评估 生命体征异常： 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷、 低血压（血压 90/60mmHg） 呼吸急促或困难 低氧血症（ SpO2 90%） 对

3、生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史 询问是病因诊断的基石。 高 危 紧急处理 明确病因 对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性 急性胸痛疾病 急性冠脉综合征 ： 包括急性 ST段抬高心肌梗死、 非 ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死 表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗 诊断：心电图、心肌损伤标志物 治疗： STEMI急诊介入 急性胸痛疾病 主动脉夹层： 主动脉内的血液通过动脉内膜的破口进入主 动脉壁中层，将动脉壁撕裂，形成夹层血肿 表现：突发胸骨后、背部剧烈撕裂样疼痛， 并可能向腹部及腰部延伸 ,四肢血压不一致 诊断：超声、主动脉 CTA 治疗：镇静、有效地控制

4、血压，尽早行外科手术治疗 急性胸痛疾病 急性肺栓塞： 常并发于外科手术或外伤、下肢静脉血栓 表现：典型肺栓塞三联征 -呼吸困难、胸痛、咯血 诊断： D二聚体检测、肺动脉 CTA 治疗：在症状发作的 48h内进行溶栓获益最大 急性胸痛疾病 张力性气胸： 常有咳嗽、剧烈运动等诱因 表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难， 可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。 治疗：中 -大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流 对于胸痛患者时间就是生命，如何 缩短救治时间，抢救患者生命 ？ 成立胸痛中心 胸痛 紧急处理 生命体征 异常 10min内完成首份心电图，进行心肌损伤标志物、 血常规、生化、电

5、解质、 D-二聚体检测 正常 典型缺血样心电图改变 非缺血样心电图改变或正常心电图 心电图 ST段抬高和 (或 ) 心肌损伤标志物异常 是 拟诊 STEMI 否 拟诊 NSTE-ACS 否 专科处理 是 胸痛不缓解每 5-10min复查心电图； 每 4-6h复查心肌损伤标志物 心肌损伤标志物 异常 专科处理 筛查主动脉夹层、急性肺栓塞 正常 低度可疑 急诊留观或 门诊随诊 筛查非致命 性胸痛 中、高度可疑 影像学检查 (超声心动 图、 CT血管显像等 ) 确诊主动脉夹层 或肺栓塞 是 专科处理 否 胸痛临床评估与诊断流程 STEMI： ST段抬高型心肌梗死 NSTE-ACS：非 ST段抬高型急

6、性冠脉综合征 急性冠脉综合征（ ACS） ：是指冠状动 脉粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹 （不稳定），伴随着血小板聚集、血栓 形成，引起冠状动脉不完全或完全性阻 塞。 临床表现为 不稳定性心绞痛 、 急性心肌 梗死 或 心源性猝死。 急性冠脉综合征早期症状识别 病理生理 泡沫细 胞 脂质条纹 中层受损 粥样斑块 纤维斑块 继发损伤 /破裂 内皮损害 Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. 急性 ST段抬高性心肌梗死 不稳定型心绞痛及非 ST段抬高性心肌梗死 根据症状、 ECG呾心肌标志物鉴别 ACS类型 诊断 心

7、肌标志物 ECG 症状 ACS 非 ST段抬高 阴性 UA 阳性 NSTEMI ST段抬高 阴性或阳性 STEMI 陆再英 , 等 . 内科学（第 7版） .人民卫生出版社 . 267-302. ACS早期症状识别 ACS的典型临床症状识别 ACS的标志是 心肌缺血性疼痛 部位： 胸骨后、左侧 胸部；放射至颈、左 侧肩或臂、手的尺侧 持续时间： 丌稳定性 心绞痛（ UA）通常 20分钟；心梗至少 30分钟或更长 性质： 压迫感、烧灼 感、压榨感、沉重感 等 缓解因素： 部分 UA 休息或硝酸甘油可缓 解，心梗患者常无效 诱因： 运动、寒冷、 情绪应激等导致心脏 需氧量增加的情况； 但在 ACS

8、常常丌一定 有特殊诱因 Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 伴随症状： 呼吸困难 、出汗、恶心、呕吐 、心悸 ACS的不典型临床表现 Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 不常见部位： 严重的缺血性胸痛可能 会涉及右侧胸部和右臂，但是单独累 及这些部位的疼痛很少见。其他如下 颌、上腹部、背部可单独或同时被累 及 不典型的胸痛： 女性、老年、糖尿病 患者、心力衰竭患者常可缺乏胸痛表 现，此类患者需注意“心绞痛的等同 症状” 心绞痛的等同症状

9、： 也由心肌缺血引起 ，包括虚弱、呼吸困难、多汗、眩晕、 晕厥、心悸等 丌典型心绞痛 或 非心绞痛样胸痛 ACS的体格检查 ACS患者的体检差异很大，取决于缺血程度、部位和 个体差异 注意生命体征： 特别要评估有无急性心力衰竭、心源 性休克的表现 心脏检查 ： 心律：突然出现的室性期前收缩 反映 左室节段性运动障碍 杂音：心尖区全收缩期杂音 反映二尖 瓣结构移位 1. Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 95-101. 2. Amsterdam EA, et al. Circulation. 2014;130(25):e344-4

10、26. 对于 STEMI患者的初步识别 所有胸部丌适患者（类似心绞痛）或有 STEMI其它症状的患 者在到达急诊科后必须做 12导联 ECG，并迅速通知医师。 如果初始心电图丌能诊断 STEMI，患者仍有症状，而且临床 上高度怀凝为 STEMI时，应每隔 5-10分钟做一次心电图（ 采用 12导联心电图监测 ST段变化以便监测到进展中的 ST段 抬高）。 对于下壁 STEMI患者，应加做右胸导联心电图以便发现右心 室心肌梗死。 NSTE-ACS心电图（ ECG）表现 NST-ACS常常伴有 ST段压低（ 0.5mm）或者 T波倒置 1. 姚崇华 , 主编 . 常见慢性病社区综合防治管理手册 冠心病管理分册 . 人民卫生出版社 . 5-13. 2. Jenkins RD, et al. ECG By Example (2nd edition). 122-125. 症状识别 呼叫 120 入院后 导管室 入院前 心肌细胞丧失增加 PCI治疗时间的延迟 时间就是生命 ,时间就是心肌 新版指南在 STEMI患者的“院前”救治部分，尤其强调“患者教 育”问题。若患者有 STEMI救治意识，就可及时就医并得到及时 的救治，进而挽救其生命。 谢谢！