干眼症患者必看—干眼症诊断和治疗

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1、干眼的诊断和治疗 北京同仁眼科 2 干眼的定义 称谓 干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功 能障碍综合征”（ dysfunctional tear syndrome）等 NEI (1995) 由于泪液缺乏或蒸发过强导致泪膜不稳定和睑裂部眼表损害， 伴随眼部各种不适症状 International Dry Eye WorkShop (2005) 多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视 力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升 高和眼表炎症 Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi ap

2、proach to treatment recommendations. Cornea. 2006; 25: 900 907. Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, 2005, 104: e1-e4. 干眼涉及泪腺支配神经、泪腺 /副泪腺、眼表上皮细胞 和泪道系统 多病因疾病 独立疾病？其它眼表疾病的伴发症状 原因 年龄、糖皮质激素 /药物应用、感染免疫、营 养缺乏、外伤或手术、神经营养等 干眼的危害 降低患者生活质量，一般不致失明 3 4 泪液

3、产生 基础泪腺 黏液腺 杯状细胞； Henle腺； Manz腺 神经、细胞因子、维生素 A参与调节粘液分泌 浆液腺 Kruse腺； Wolfring腺 副交感神经、性激素、多肽如 VIP、 a-MSH、 ACTH等调节 脂质腺 睑板腺； Moll 腺； Zeis腺 交感、副交感和感觉神经、 ACh, VIP 和神经多肽 Y 反射泪腺：眶睑部泪腺 5 粘蛋白层生理作用 构成 由粘蛋白和无机盐组成 眼表粘蛋白亚型 作用 角膜上皮具有疏水亲脂的特性 粘蛋白具有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细 胞吸附后，可保护上皮细胞的微绒毛，同时提供新的亲水表面 包裹角膜表面的异物颗粒使易被排除 降低泪

4、液的表面张力，使之分布均匀 6 泪膜 (水液层 )生理功能 构成 水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、 免疫球蛋白、 EGF、 TGF-、 bFGF 和激素含无机盐、 具抗菌 和免疫作用 机械性冲洗清洁作用 作用 润湿眼表，维持角膜透明性 润滑睑球结膜界面，利于睑球运动 构成光滑的光学界面 营养角结膜上皮细胞层，供应氧和葡萄糖 7 泪膜 (脂质层 )生理功能 构成 相对厚的外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、 甘油三酯构成 薄的极性内层，主要由磷脂组成 作用 极性脂质在亲水的水粘蛋白层和 疏水抗蒸发非极性脂质层间构成 一个有效表面活性剂层， 防止泪液过度蒸发 极性脂质

5、层结构缺陷，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼 8 干眼分类 脂质不足型 水液不足型 混合型 特殊型 角膜接触镜 角膜知觉降低、反射泪液减少、瞬目减少导 致蒸发提高等 维生素 A缺乏 杯状细胞发育障碍和泪腺损害 Sjgren综合征 主要是一种水液缺乏，但是 meibomian腺 损害导致蒸发过强也是一种因素 9 水液性泪液不足（ ATD） 伴有 Sjogren综合征（ SS） ATD Shirmer / 均为低分泌或无分泌 染色（ +），重度上皮鳞状化生 非 SS ATD Shirmer 低分泌或无分泌 Shirmer 部分保留 染色（ ），轻度上皮鳞状化生 10 脂质性泪液不足（ LTD） 特点

6、 泪膜破裂时间短 泪液蒸发速率高（约 0.43ml/分，正常 0.14ml/分） 泪液渗透压高 泪液清除迟缓（ DTC） 11 干眼的诊断 病史 引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、 放疗及严重感染 用药史 长期服用全身药物如抗高血压、抗抑郁药物等 长期应用各种滴眼液 药物过敏史 工作性质、环境（ 大楼空调、电脑 ） 全身状况、自身免疫性疾病 12 干眼的诊断 症状 干涩、刺疼、磨砂样感 异物感 疼痛感 痒感 眨眼频率增加 畏光 视物模糊，可以随眨眼暂时性明亮 眼红、粘性分泌物 不能耐受角膜接触镜 流泪 角膜刺激所致反射泪液 13 干眼的诊断 检查 外眼检查 ： 结膜 色泽、充血、瘢

7、痕、乳头、睑球粘连 角膜 光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管 睑缘 充血、变形、腺口分泌物 泪河高度 0.35mm 14 泪河检查 泪河弯曲面的曲率半径 正常（ R1）干眼（ R2） 正常为 0.5 1.0mm 干眼为 0.35 mm 15 临床常用检查方法 泪液容量和分泌 Schirmer (基础 ） 10 mm/5min Schirmer (反射 ） 10 mm/5min（鼻粘膜刺激） 酚红棉丝试验 泪膜稳定性 BUT10 sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片） 16 酚红棉丝试验 标准 70酚红棉丝置于下睑穹隆 部，被检者前视 15s，变红

8、色部分 9 /15s为阳性 置棉丝 120秒钟后取出测湿长 美国人正常值为 23 .9 9. 5 /120 日本人 18 .8 8 .6 /120 此检查比 Schirmer Test刺激小，故 结果更为可靠 泪液分泌量的检查 泪液质量（粘蛋白）检查 泪液羊齿状物试验 (MFT) 用毛细滴管从下穹隆部泪河中取 2 3l泪液吹入载 玻片，在室温下干燥 10-20分钟，光学显微镜下观察 分级标准 级：出现均匀、致密的羊齿状分支结晶图，分支间 的空间间隔很小 级：出现的羊齿状结晶图的分支数量较少、形态较 小，分支间的空间间隔增大 级：结晶图分支明显减少，分支间的空间间隔显著 增大，增大的间隔足以形成

9、新的结晶 级：几乎观察不到羊齿状的结晶图，只能看见少量 、不定型的结晶 、 级为泪膜功能正常， 、 级为泪膜功能异常 （提示泪液中粘液成分缺乏） 正常 干眼患者 18 泪液渗透压的测定 微量泪液收集管从泪河取 0.1 的泪液 渗透压测量仪检测 312mmosm/为阳性 泪液质量的检查 19 泪液更新率 5微升荧光素滴入结膜囊 10, 20, 30min标准 Schirmer滤纸 1min，滤纸上荧光素染色长度 正常： 20分钟后荧光素消失 角结膜上皮损害 荧光素染色 虎红染色 丽丝胺绿 临床常用检查方法 三种 染色 的 比较 荧光素 虎 红 丽丝胺绿 健康细胞 不染色 染色 不染色 坏死 变性

10、 细胞 不染色 染色 染色 临床意义 细胞 连接 破坏 细胞膜 通透 性增 加 眼表 粘 蛋白 丧失 或不足， 眼表 细 胞 暴露 细胞 变 性 或死亡 20 眼表上皮状态监测 荧光素染色 提示角膜上皮细胞层的完整性被 破坏 注意 :干眼最早出现眼表损害是 发生于结膜，而不是角膜 21 虎红染色 外眼像 1（下球结膜） 外眼像 2（内眦） 上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖 22 眼表上皮状态监测 丽丝胺绿染色 失活变性的角结膜上皮细胞着染 23 实验室检查 泪液乳铁蛋白 (Lactoferrin)含量测定 反映泪液分泌功能 正常值： 1.460.32mg/ml 异常： 69岁 1.04mg/ml 70岁

11、 0.85mg/ml 干眼症患者乳铁蛋白浓度下降 随病情恶化而持续下降 乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症及泪腺 功能尚好者诊断价值有限 24 实验室检查 泪液 2球蛋白 ：泪腺淋巴细胞浸润分泌 血清学 ：查自身抗体 对 SS较重要 结膜印迹细胞学 （ Impression Cytology) 检查 了解眼表上皮细胞表型 25 眼表上皮状态监测 结膜印迹细胞学检查 取材 正常结膜印迹细胞 干眼结膜印迹细胞中 度角化，核固缩 表麻后吸干下穹隆泪液 -0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘 2mm外结膜 -60g 压力持续 6秒 -10%甲醛固定 -PAS染色 -二甲苯透明 -中性树

12、胶封片 -镜下观察 26 正常结膜上皮细胞 +杯状细胞（箭头） 27 KCS(脂 ) 上皮散在，无杯状细胞 28 正常下方球结膜 正常上皮细胞 +大量杯状细胞 29 仪器检查 干眼仪 泪膜干涉成像仪（ Tear film interferonietry) 了解泪膜脂质分布 波前像差 总像差和高阶相差增加 角膜地形图 了解角膜表面规则性 表面规则性指数 SRI 表面不对称指数 SAI 干眼症均增高 30 干眼仪检查 0级 1级 1级 2级 3级 4级 4级 31 32 角膜地形图检查 表面规则指数 0.63 睁眼 10S后表面规则指数 0.84 正常人 表面规则指数 1.4 睁眼 10S后表面规

13、则指数 6.28 干眼患者 33 干眼的基本诊断步骤 问诊（自觉症状、患病背景： VDT、 CL、 LASIK） 功能性视力（睁开眼注视 10 20秒检查） 瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态） 确定上下眼睑位置 Schirmer试验 泪河高度 观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液 BUT检查 特殊染色检查眼表上皮有无损害 其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、自身抗体等） 裂隙灯检查 诊断方法的特异性和敏感性 棉线法 Schirmer BUT 泪膜镜 问卷调查 特异性 85% 59% 90% 83% 95% 敏感性 50% 89% 66% 76% 92% Lowther P. Dryness, Tea

14、rs and Contact lens. 1997; pp7181 35 水液缺乏性干眼的治疗 原则 治疗 - 补充泪液 人工泪液，自家血清 保存泪液 泪点封闭，胶原 /硅胶塞子 减少蒸发 遮盖，增加脂质层（口服四 环素或强力霉素） 减少暴露 增加瞬目次数，睑缘缝合 减轻炎症 CsA,糖皮质激素 增加泪液分泌 性激素等 - 36 胶原塞 硅胶塞 LTD与睑缘炎 前睑缘炎 鳞屑性、溃疡性、眦部 后睑缘炎 继发于 MGD，可合并葡萄球菌感染 睑板腺功能障碍 (Meibomian gland dysfunction,MGD) 导致睑缘炎的各种睑板腺异常的不同临床表现 脂溢性 高分泌型 阻塞性 低分泌

15、型 阻塞性合并干眼 38 39 睑板腺油脂的细菌培养药敏试验 细菌培养结果 眼 (n) （） 无细菌生长 36 43.9 表皮葡萄球菌 24 29.3 金葡球菌 16 19.5 棒状杆菌 6 7.3 王颖，张文华，潘志强 . 慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症的临床观察 . 中华眼科杂志， 2006； 42（ 2）： 162-5. 药敏试验 表皮葡 金葡 棒状杆菌 （ 24） （ 16） （ 6） 阿米卡星 利福平 庆大 妥布 诺氟 氧氟 左旋氧氟 环丙沙星 16（ 66.6） 6（ 37.5） 4（ 66.6） 14（ 58.3） 6（ 37.5） 4（ 66.6） 12（ 50.0） 6（ 37.

16、5） 4（ 66.6） 12（ 50.0） 6（ 37.5） 2（ 33.3） 4（ 16.7） 2（ 12.5） 2（ 33.3） 8（ 33.3） 4（ 25.0） 2（ 33.3） 14（ 58.3） 6（ 37.5） 4（ 66.6） 8（ 33.3） 4（ 25.0） 2（ 33.3） 睑板腺油脂的细菌培养药敏试验 细菌培养结果 眼 (n) （） 无细菌生长 36 43.9 表皮葡萄球菌 24 29.3 金葡球菌 16 19.5 棒状杆菌 6 7.3 药敏试验 表皮葡 金葡 棒状杆菌 （ 24） （ 16） （ 6） 阿米卡星 利福平 庆大 妥布 诺氟 氧氟 左旋氧氟 环丙沙星 16

17、（ 66.6） 6（ 37.5） 4（ 66.6） 14（ 58.3） 6（ 37.5） 4（ 66.6） 12（ 50.0） 6（ 37.5） 4（ 66.6） 12（ 50.0） 6（ 37.5） 2（ 33.3） 4（ 16.7） 2（ 12.5） 2（ 33.3） 8（ 33.3） 4（ 25.0） 2（ 33.3） 14（ 58.3） 6（ 37.5） 4（ 66.6） 8（ 33.3） 4（ 25.0） 2（ 33.3） 44 LTD的治疗 治疗睑板腺功能障碍 清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩 治疗睑缘不规整、戴接触镜，绷带包扎 甾体、非甾体激素类抗炎药 局部抗菌素，如有细菌感染 治疗

18、螨虫感染 甲硝唑 全身应用四环素等 治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、 Sjgren综合征等 脂质替代疗法 MGD的治疗 局部热敷按摩 口服强力霉素 50mg， 2次 /日 局部抗生素及 脂质替代物 46 常见人工泪液及眼表润滑剂 品名 主要成分 - 泪然 右旋糖酐 70，羟丙基甲基纤维素 (HPMC-2910), 硼酸钠， PolyQuad 倍然 右旋糖酐 70，羟丙基甲基纤维素 ， (HPMC-2910), 硼酸钠 润舒 玻璃酸钠，氯霉素 ,氯化苄烷胺 爱丽 0.1-0.3%透明质酸钠，氯化苄烷胺 亮视 0.5%羧甲基纤维素钠 (CMC), 水 ,电解质 潇莱威 1%羧甲基纤维素

19、钠 (CMC), 水 ,电解质 唯地息 卡波姆 940，盐溴棕三甲铵 贝复舒 重组牛碱性成纤维细胞生长因子，卡波姆，氯化苄烷胺 易贝 重组人表皮细胞生长因子等 睿保特 小牛血去蛋白提取物眼凝胶 _ 人工泪液选择目的 C H 2 N + C H 3 C H 3 ( C H 2 ) 1 5 C l -C H 3 C H 2 N + C H 3 C H 3 ( C H 2 ) 1 3 C l -C H 3 C H 2 N + C H 3 C H 3 ( C H 2 ) 1 1 C l -C H 3 （ 约 ） C14 （ 约 ） C16 （ 约 ） 最佳 C12 （ 约 ） 参 天 的 选 择 方法

20、 投与液： 0.001%-0.03% BAK C 12 , 0.001%-0.03% BAK C mix , 0.005% and 0.03% BAK C 14 动 物：雄性日本白色 兔 9 10周 , 2.01 2.26kg 投 与： 间隔 30分钟给予 投与液 50 L，点眼 10次 观 察：最 后 投与 后 小时做角膜扫描 电镜观察 （ n=3） 结 果 : 每只眼的平均得分 BAK 浓度 0.001% 0.003% 0.005% 0.01% 0.03% BAK C 12 0 0 0 0.3 2.7 BAK C mix 0 0.3 0.7 1.3 3.3 角膜上皮 BAK C 14 no

21、t tested not tested 1.3 not tested 3.3 BAK C 12 0 0 0 0 0 BAK C mix 0 0 0 0 0 角膜内皮 BAK C 14 not tested not tested 0 not tested 0 -对 角膜上皮 的损害： BAK C12 BAK Cmix BAK C14 -对 角膜内皮 的损害：任何一种试验对象都没有 1;微絨毛 轻度 減少、 细 胞 间隙破坏 2;微絨毛 显著 減少、 30%以下 的 表 层细 胞剥 离 3;30% 70%的表层细胞剥离 4;70%以上 的 表 层细 胞 剥离 5;第 2层和 第 3层细 胞 的重度

22、障碍 评分 BAK对兔角膜上皮和内皮细胞的作用 数据来源： 参天制药奈良眼科研究所 几种玻璃酸钠滴眼液的角膜上皮安全性的对比研究报告 数据来源： 北京市药品检验所 2006年 本实验采用 MTS法，以 SV40不死性人体角膜上皮细胞的活性为指标，在相 同条件下进行两次实验。 细胞存活率（ %） =供试品组实测值（ ABS） /空白对照组实测值（ ABS） 100% 爱丽点眼的安全性高 病例数 发生率 总调查患者数 4208 不良反应总数 51 1.76% 眼睑瘙痒感 19 0.45% 眼刺激感 15 0.36% 结膜充血 10 0.24% 眼睑炎 7 0.17% 来源 : PMS数据 免疫抑制

23、剂 美国 CsA的 III期临床试验表明 （ Restasis） 局部滴用 0.05%CsA， 1天 2次，使用 6m 干眼症患者眼表面炎症标志物 IL-6、 CD11a及 HLA DR的表达明显降低 杯状细胞密度明显增加 Smith Ocul Surg News Int 1998 50 Sabbagh Eye World 1998 12 53 角膜结膜干燥症 手术治疗 腮腺导管移植 1951年 Filato与 Chevaljev首先将腮腺导管移植到结 膜下穹窿部，行涎管 -结膜显微吻合治疗重症干眼 国内张汗承总结了 40例的腮腺导管移植术 缺点 腮腺分泌量大 手术技术性困难 分泌的液体与内源

24、性泪液在成分上存在较大差异 腮腺 只分泌浆液，而真正的泪液是浆、黏液混合物 手术治疗 自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小的一对大 唾液腺，分泌液主要为黏液，含有少量浆液，每日分泌量约 15 25 ml 1986 年 Murube 5例患者进行舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪腺窝 结果： 2例移植舌下腺坏死， 3例存活的患者中 1例患者 Schirmer 试验由 0mm增加到 2 mm，其余 2例存活腺体无 功能 手术治疗 自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺的一对器官 ,扁椭圆形， 为混合分泌腺，分泌液成分接近于内源性泪液 1986 年 Murube首次对 3例重症干眼病人实施，结果 2例成功

25、 Kumar PA等和俞光岩等实验研究证实自体颌下腺移植可适当 增加角结膜干燥症泪液量，移植腺体分泌的唾液不会对眼部结构 造成破坏，是治疗角结膜干燥症的有效方法 May 5 ,2008 弧 形 切 口 手术过程 May 5 ,2008 手术过 程 显 露 颞 部 血 管 May 5 ,2008 手术过程 口内显露颌下腺导管（ ）与舌下腺大管 （ ） May 5 ,2008 手术过程 游离腺体，包括颌下腺导管（ D），面前静脉（ V）和颌外 动脉（ A） 。 V A D May 5 ,2008 手术过程 血管吻合成功 May 5 ,2008 手术过程 导管内留置冲洗管 May 5 ,2008 手术过程 血管吻合成功后 30min可见泪液流出 手术治疗 唇腺移植：属于小唾液腺，在唇部、颊部及腭部的粘 膜中大量存在，是基础唾液的源泉，可连同其表面的粘 膜组织一起被移植到眼睑的穹窿部 1998年 Murube临床观察 6例病人， 5例腺体存活， 4例的眼表 润滑度提高，干眼症状有一定程度的好转 Soares EJ等对 21例病人 37只眼进行唇腺移植，术后腺体存活 率为 97.2%，通过长期随访观察，术后 91.9%的病例干眼症状改 善、眼表润滑，视力提高，停用人工泪液 67 Thanks for your attention