HFMEA失效模式及效应分析案例医学知识讲解讲义

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1、HFMEA失效模式及效应分析案例医学知识讲解 糖尿病为慢性终身性疾病，目前，该病大多采取饮食控制、口服降糖药物及注射胰岛素的综合疗法。而胰岛素注射是糖尿病治疗的主要方法，患者需较长时间或终身使用。糖尿病住院患者皮下注射胰岛素流程包括：医嘱下达、医嘱查对、中心药房取药、病区护士储存、注射胰岛素、注射后的护理等环节。由于整个环节流程较多，加之糖尿病患者治疗的长期性，所以在使用过程中，易导致各种不安全因素，造成胰岛素使用不当。本研究自5 年1 12 月应用失效模式及效应分析（）对糖尿病患者住院期间注射胰岛素流程进行了分析优化。寻找可能导致差错的环节及原因，提出优化的制度和措施，追踪整改的效果，使糖尿

2、病住院患者注射胰岛素流程不断完善并得到持续改进。结果系统性改进各关键流程后，失效模式的危机值及注射胰岛素缺陷发生率得到明显下降。前 言 Healthcare FMEA 工作单一 步骤1：选择需要检视的流程。（阐述理由并明确界定该流程的范围）本失效模式与效应分析着眼于对糖尿病患者胰岛素注射安全管理的应用的流程。流程范围：自主治医师床边诊断胰岛素治疗到患者注射胰岛素完毕。本流程属于高风险流程：1、一旦发生错误，可危及患者安全及生命。2、等级医院评审标准中对高危药品使用管理有严格要求。检核以下条件：警讯事件显示该事件会危及病人安全 内部异常事件报告显示经常发生或高严重度 外部的资料显示该事件经常发生

3、或高严重度 欲导入一个新系统或新流程 其他 无 步骤2：组成团队 FMEA 团队名称 晨曦团队 Healthcare FMEA 工作单 开始日期 2015-10-25 预定结束日期 2015-12-15 团员名单 1 赵 鹏 5 孟丽丽 2 吴艳春 6 姚凤霞 3 闫瑞英 7 赵小杰 4 马 欣 组 长 康玮 副院长 负责记录人员 于 宁 步骤3 绘制流程图 Healthcare FMEA 工作单 二、绘制次流程医生开具医嘱次流程AA1:主治医师查房A2:住院医师开具电子医嘱A3:住院医师确认并提交A1-1:告知住院医师并记录B 二、绘制次流程B电脑显示新医嘱处理医嘱核对是否有误否是医生重新开

4、具医嘱A2转抄执行单提交医嘱CB1 B2B3B4B5医嘱班护士处理医嘱次流程图 二、绘制次流程药师调剂次流程图CC1:药师打印取药单C3:通知病房护士领药DC2-1:双人核对C2-2:取药C2-3:再次双人核对并签字 二、绘制次流程护士领药次流程图DD1:接到领药通知D2:护士取药D3:药物取回ED2-1:核对给药单D2-2：核对药物D2-3：双方确认D3-2:装注射装置、贴床号、姓名D3-1:放冰箱、贴床号、姓名D3-3:固定位置放置D3-4:发现非本科室药物退回药房 二、绘制次流程E护士给药次流程图E1:核对执行单E2:取药E3:注射E4:物品处理E5:观察疗效E2-1:双人查对E2-2:

5、取药E3-1:核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份E3-2:预混胰岛素需充分混匀E3-3:安装胰岛素注射笔用针头E3-4:检查注射部位及消毒E3-5:根据胰岛素注射笔用针头的长度 明确进针角度E3-6:抽取相应胰岛素剂量E3-7:胰岛素注射E6:健康宣教 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤A1主治医生查房告知住院医师并记录2.可能失效模式 记录错误3.造成失效的原因 没听清 书写不清楚 写错名称4.严重程度3 3 25.发生频率2 2 16.严重指数6 6 27.决策（行动或停止）停止停止 停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理

6、阶层是否同意该措施Healthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤A3住院医师开具电子医嘱2.可能失效模式 医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）3.造成失效的原因 对患者病情不熟悉医生工作不认真专业知识欠缺未理解上级医师医嘱4.严重程度3 4 4 35.发生频率2 2 2 26.严重指数6 8 8 67.决策（行动或停止）停止 行动 行动 停止8.行动（排除、控制、接受）控制 控制9.描述所采取的行动内涵 上级医师督查专业知识学习10.成效量测 错误医嘱数量专业考试11.负责人 赵鹏 赵鹏12.管理阶层是否同意该措施YES YESHealthcare FMEA

7、工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤B2护士处理医嘱2.可能失效模式 核对错误3.造成失效的原因 专业知识欠缺 未核对 工作不认真4.严重程度4 4 45.发生频率2 1 16.严重指数8 4 47.决策（行动或停止）行动 行动 停止8.行动（排除、控制、接受）控制 控制9.描述所采取的行动内涵 专业知识学习 双人核对10.成效量测 专业考试 错误医嘱数量11.负责人 赵晓杰 赵晓杰12.管理阶层是否同意该措施YES YESHealthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤B2护士处理医嘱2.可能失效模式 转抄医嘱错误3.造成失效的原因 字迹潦草 抄写不完整

8、药名用简称书写错误4.严重程度4 3 3 45.发生频率3 1 2 16.严重指数12 3 6 47.决策（行动或停止）行动 停止 停止 停止8.行动（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行动内涵 书面要求10.成效量测 转抄医嘱错误数11.负责人 马欣12.管理阶层是否同意该措施YESHealthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤C2药师调剂按取药单摆药2.可能失效模式 取药错误3.造成失效的原因 未核对 责任心差 药名相似 包装相似4.严重程度4 3 3 35.发生频率1 1 3 36.严重指数4 3 9 97.决策（行动或停止）停止 停止 行动 行动8.行

9、动（排除、控制、接受）控制 控制9.描述所采取的行动内涵 不同标识、分别放置颜色标识、固定放置10.成效量测 取错药品数量取错药品数量11.负责人 姚凤霞 姚凤霞12.管理阶层是否同意该措施YES YESHealthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤C2药师调剂按取药单摆药2.可能失效模式取药错误（2）3.造成失效的原因 超过药品有效期 一种药品多个厂家4.严重程度4 35.发生频率1 36.严重指数4 97.决策（行动或停止）行动 行动8.行动（排除、控制、接受）控制 控制9.描述所采取的行动内涵 登记在册、按效期摆放、先放先用按厂家分别放置10.成效量测 超过

10、药品数量 发错药品数量11.负责人 姚凤霞 姚凤霞12.管理阶层是否同意该措施YES YESHealthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤D2护士取药2.可能失效模式 取药错误3.造成失效的原因 未核对清单 未核对药品 未双人核对4.严重程度2 3 25.发生频率1 1 16.严重指数2 3 27.决策（行动或停止）停止 停止 停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名2.可能失效模式

11、装错胰岛素笔芯3.造成失效的原因 责任心差种类不清楚 未认真查对注意力不集中外观相似4.严重程度3 4 4 3 45.发生频率1 3 2 1 16.严重指数3 12 8 3 47.决策（行动或停止）停止 行动 行动 停止 行动8.行动（排除、控制、接受）排除 控制 控制9.描述所采取的行动内涵 专项培训 双人核对 使用不同颜色标识10.成效量测 专项考试 装错数量 专项考试11.负责人 孟丽丽 孟丽丽 孟丽丽12.管理阶层是否同意该措施YES YES YESHealthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤E2-2取药2.可能失效模式 取错胰岛素类型3.造成失效的原因

12、 位置混乱 标识不清楚 知识欠缺4.严重程度3 4 35.发生频率3 2 26.严重指数9 8 67.决策（行动或停止）行动 行动 停止8.行动（排除、控制、接受）控制 控制9.描述所采取的行动内涵 固定位置、明确标识启用不同颜色标识、色彩鲜明10.成效量测 抽查放错位置数量抽查标识不清数量11.负责人 闫瑞英 闫瑞英12.管理阶层是否同意该措施YES YESHealthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤E3胰岛素注射流程2.可能失效模式 注射胰岛素技术欠规范3.造成失效的原因 护士缺乏基础知识注射技术不熟练护士年资低4.严重程度4 3 35.发生频率2 3 26

13、.严重指数8 9 67.决策（行动或停止）行动 行动 停止8.行动（排除、控制、接受）控制 控制9.描述所采取的行动内涵 基本知识培训 专项技术练习10.成效量测 考试结果 考试结果11.负责人 闫瑞英 闫瑞英12.管理阶层是否同意该措施YES YESHealthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤E3胰岛素注射流程2.可能失效模式 病人配合程度欠佳3.造成失效的原因 病人外出 依从性差 病人不重视4.严重程度2 4 35.发生频率1 1 16.严重指数2 4 37.决策（行动或停止）停止 停止 停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测

14、11.负责人12.管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单Healthcare FMEA工作单1.流程步骤E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份2.可能失效模式 给药时间错误或漏给药3.造成失效的原因 医嘱转抄错误 患者未在 责任心差4.严重程度4 3 45.发生频率1 1 16.严重指数4 3 47.决策（行动或停止）停止 停止 行动8.行动（排除、控制、接受）控制9.描述所采取的行动内涵 双人核对10.成效量测 是否按时给药患者11.负责人 吴艳春12.管理阶层是否同意该措施YES 三、填写HFMEA 工作单Healthcare

15、FMEA工作单1.流程步骤E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份2.可能失效模式 打错胰岛素种类3.造成失效的原因 胰岛素笔装错 未查对 护士分不清4.严重程度4 4 45.发生频率1 1 16.严重指数4 4 47.决策（行动或停止）行动 停止 行动8.行动（排除、控制、接受）控制 控制9.描述所采取的行动内涵 双人安装、双人核对专项培训、单独考核10.成效量测 抽查胰岛素笔安装错误数量专项考核掌握率11.负责人 吴艳春 吴艳春12.管理阶层是否同意该措施YES YES 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份2.可能失效模式

16、疏忽病人身份查对3.造成失效的原因 患者粗心工作量大 环境嘈杂 精神不集中4.严重程度4 3 2 25.发生频率1 1 1 16.严重指数4 3 2 27.决策（行动或停止）停止 停止 停止 停止8.行动（排除、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤E3-6抽取相应胰岛素剂量2.可能失效模式 抽取胰岛素剂量错误3.造成失效的原因 误差 粗心 计算错误4.严重程度3 3 45.发生频率2 1 16.严重指数6 3 47.决策（行动或停止）停止 停止 停止8.行动（排除、

17、控制、接受）9.描述所采取的行动内涵10.成效量测11.负责人12.管理阶层是否同意该措施Healthcare FMEA工作单 三、填写HFMEA 工作单1.流程步骤E6注射后健康教育2.可能失效模式 给药后健康教育不到位3.造成失效的原因 护士专科知识掌握不全面工作量大，缺乏时间责任心差4.严重程度3 3 35.发生频率3 3 16.严重指数9 9 37.决策（行动或停止）行动 行动 停止8.行动（排除、控制、接受）控制 排除9.描述所采取的行动内涵 专科知识培训 增加护士配比，重新安排时间10.成效量测 考试 患者健康知识知晓率11.负责人 吴艳春 吴艳春12.管理阶层是否同意该措施YES

18、 YESHealthcare FMEA工作单 四、HFMEA 决策树分析主治医师专业知识欠缺是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析住院医师查房不专心是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分

19、析主治医师工作不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析 护士因专业知识欠缺未发现医嘱错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析 护士处理医嘱未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害

20、指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析护士处理医嘱不认真是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：责任护士执行医嘱实行双人核查，可以侦测出此项错误发生。四、HFMEA 决策树分析护士转抄医嘱字迹潦草是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）否

21、是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析护士转抄医嘱书写错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：双人核对可以杜绝此项错误。四、HFMEA 决策树分析药师发药未核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否

22、已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：医院现有发药流程可以杜绝此项错误。四、HFMEA 决策树分析药品名称相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析药品包装相似是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST

23、 OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析药品超过有效期是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析一种药品多个厂家是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA

24、步骤5 四、HFMEA 决策树分析护士对胰岛素种类不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数12）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析护士按装胰岛素未认真查对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析胰岛素外观相似是否会造成系

25、统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析胰岛素位置混乱是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析胰岛素标识不清楚是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已

26、有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析 护士缺乏基础知识是否会造成系统相当大的危害？（危害指数8）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析护士胰岛素注射技术不熟练是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很

27、明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析病人依从性差是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：1.对病人进行健康教育2.此原因非本课题关键因素。四、HFMEA 决策树分析因医嘱转抄错误胰岛素漏给药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，

28、即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：现有护理查对流程可以杜绝此项错误。四、HFMEA 决策树分析因护士责任心差造成胰岛素漏给药或错时给药是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA 步骤5 四、HFMEA 决策树分析护士因胰岛素笔装错打错胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，

29、即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析注射前未执行查对制度对病人身份进行核对是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：现有护理查对制度及查对流程可以杜绝此项错误发生。四、HFMEA 决策树分析护士对胰岛素分不清打错胰岛素是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是

30、否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析因患者粗心患者身份核查错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数等于4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：现有护理查对制度及腕带使用制度、查对流程可以杜绝此项错误发生。四、HFMEA 决策树分析护士抽取胰岛素计算错误是否会造成系统相当大的危害？（危害指数4）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是

31、否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5原因：1.专业知识培训，2.专有胰岛素注射笔可以杜绝此项错误。四、HFMEA 决策树分析护士专科知识掌握不全面是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5 四、HFMEA 决策树分析护士工作量大，缺乏时间是否会造成系统相当大的危害？（危害指数9）否是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？是是否已有有效的控制措施可侦测失效模式的发生？是ST OP是否该

32、危害是否很明显，即使缺乏控制也能轻易察觉？是否否继续进行HFMEA步骤5五、五、HFMEA 失效模式对策整合 失效模式 潜在原因 实施措施A1 主治医生查房告知住院医师并记录理解错误1.住院医师专业知识欠缺1.对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核2.规范开具医嘱流程 3.加强三基培训考核A3 主治医师开具电子医嘱医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）1.医生工作不认真1.加强三基训练考核2.改进流程，医师在下完电子医嘱后要再次核对姓名、床号、药品、剂量、时间、方法方可提交医嘱3.加强医护沟通，医嘱班护士发现问题及时通知更正4.加强科室考核力度五、五、HFMEA 失效模式对策整合

33、 失效模式潜在原因 实施措施B2 护士处理医嘱核对错误1.未核对1.加强护理核心制度查对制度学习2.细化医嘱查对流程，实行双人核对医嘱。2.专业知识欠缺1.加强专业知识学习，了解本科常用药品的治疗目的及使用方法2.对护士实行分层管理，启用高年资护士上医嘱班转抄医嘱错误3.字迹潦草1.加强护理病历书写要求，字迹清晰，不写连笔字2.不允许写简化名称及不用代码、符号代替药品及剂量时间3.定期开展书写比赛，激励改进书写质量五、五、HFMEA 失效模式对策整合 失效模式 潜在原因实施措施C2 药师调剂按取药单摆药取药错误1.药名相似1.开展药品管理制度培训2.对药品发音相似的药品用醒目标识，专门放置3.

34、实行双人核对双人签名4.改善工作流程，安装语音式对讲系统2.包装相似1.开展药品管理制度培训2.对包装相似药品进行单独放置3.对包装相似药品用醒目标识或专用红色、黑色警示标识4.发药实行双人核对，双人签名5.改善工作流程，安装语音式对讲系统，严格执行发药程序3.超过药品有效期1.开展药品管理制度培训2.对所有药品进行归纳管理，同种药品按效期时间进行排序，左拿右放3.对所有药品效期进行登记在册，每周整理4.专人管理，定期排查，登记在册4.一种药品多个厂家1.开展药品管理制度培训2.一种药品按厂家、批号进行归纳整理，明确专用位置，用警示标识牌表面厂家、批次及单价3.双人核对，双人签名五、五、HFM

35、EA 失效模式对策整合 失效模式潜在原因 实施措施D3-2 护士装注射装置、贴床号、姓名装错胰岛素笔芯1.种类不清楚1.对护士开展胰岛素专项知识培训，定期对培训内容进行考核2.科内胰岛素启用储物盒，把各种不同种类胰岛素按种类放置在不同颜色盒内放置，定数、定置、定人专项管理3.护士分层使用，以老带新，尽快提高业务水平4.双人取药，双人核对，方可使用2.未认真查对1.加强护理核心制度学习，并对学习内容进行考试2.改善流程，双人核对，双人确认方可执行3.外观相似1.胰岛素按种类分别放置2.不同胰岛素粘贴不同颜色标识3.标识上标明胰岛素全称五、五、HFMEA 失效模式对策整合 失效模式潜在原因 实施措

36、施E2-2 取药取错胰岛素类型1.位置混乱1.启用胰岛素专用储物盒，把不同种类胰岛素按颜色分别放置2.胰岛素盒及签上标明患者姓名、床号、使用胰岛素种类以便查对3.注射前双人核对双人签名2.标识不清楚1.不同胰岛素按颜色进行专用位置放置2.胰岛素标识用记号笔正楷书写床号姓名药名3.加强护理人员书写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改五、五、HFMEA 失效模式对策整合 失效模式 潜在原因实施措施E3 胰岛素注射流程注射胰岛素技术欠规范1.护士缺乏基础知识1.有计划有目的，对相关知识进行培训2.对培训内容进行不定期，抽考3.将考核与绩效相联系4.对考核不合格，进行再次培训直至合格2.注射技术不熟练1.

37、加强护士基本功训练2.加强护士胰岛素注射技术培训，有理论、有操作、定期进行考核，不合格者不允许上岗操作3.鼓励学习创新，以老带新，共同进步4.设置问卷，征求患者意见，及时修正5.加强考核频率及力度，发现问题及时改正E3-1 核对注射流程给药时间错误或漏给药1.责任心差1.加强护理核心制度及学习2.护理操作，双人核对，双人执行3.设制每日注射单，按时间、姓名进行排序，护士执行后打“”，签字4.加强考核五、五、HFMEA 失效模式对策整合 失效模式潜在原因 实施措施E3-1 核对注射流程打错胰岛素1.胰岛素笔安装错1.双人安装2.双人核对、签字2.护士分不清胰岛素种类1.加强胰岛素专项培训2.护士

38、考试，不合格者不可以单独值班E6 注射后健康教育给药后健康教育不到位1.护士专科知识掌握不全面1.加强专科健康教育知识培训2.定期进行专科知识考试3.培训沟通技巧、技能4.鼓励不同形式继续教育学习2.护士工作量大，缺乏时间1.完善护理管理，增加护士配比2.调整护理工作流程，重新安排时间3.争取领导重视，调动护士积极性，使护士由被动改为主动健康教育行为 五、HFMEA 工作单（二）失效模式潜在原因严重度发生率危害指数问题是否为关键点有无有效选择管制方法能否明显看出失效是否进行纠正采取措施 完成措施评估结果负责人主管签字A1主治医生查房告知住院医师并记录理解错误1.住院医师专业知识欠缺4 2 8否

39、 否 否 是1.对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核2.规范开具医嘱规则3.加强三基培训考核1.对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核2.规范开具医嘱流程3.加强三基培训考核有效赵鹏康玮2.查房不专心4 1 4否 是 是 否3.上级医师表达不明确3 1 3记录错误1.没听清3 2 62.书写不清楚3 2 63.写错名称2 1 2A3主治医师开具电子医嘱医嘱错误（包括药名，剂量、给药时间、途径）1.医生工作不认真4 2 8否 否 否 是1.加强三基训练考核2.改进流程，医师在下完电子医嘱后要再次核对姓名、床号、药品、剂量、时间、方法方可提交医嘱3.加强医护沟通，发现问题及时

40、更正4.加强考核力度1.加强三基训练考核2.改进流程，医师在下完电子医嘱后要再次核对姓名、床号、药品、剂量、时间、方法方可提交医嘱3.加强医护沟通，发现问题及时更正4.加强考核力度有效赵鹏康玮2.对患者病情不熟悉3 2 6有效3.专业知识欠缺4 2 8否 否 否 是1.对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核2.规范开具医嘱流程3.加强三基培训考核4.规范三级医师查房制度1.对科内医生进行统一培训，并定期对培训内容进行考核2.规范开具医嘱规则3.加强三基培训考核有效赵鹏康玮4.未理解上级医师医嘱3 2 6B2护士处理医嘱核对错误1.未核对4 1 4否 否 否 是1.加强护理核心制度查对

41、制度学习2.细化医嘱查对流程，实行双人核对医嘱。1.加强护理核心制度查对制度学习2.细化医嘱查对流程，实行双人核对医嘱。有效闫瑞英康玮2.专业知识欠缺4 2 8否 否 否 是1.加强专业知识学习，了解本科常用药品的治疗目的及使用方法2.对护士实行分层管理，启用高年资护士上医嘱班1.加强专业知识学习，了解本科常用药品的治疗目的及使用方法2.对护士实行分层管理，启用高年资护士上医嘱班有效闫瑞英康玮3.工作不认真4 1 4否 否 是 否转抄医嘱错误1.字迹潦草4 312否 否 否 是1.加强护理病历书写要求，字迹清晰，不写连笔字2.不允许写简化名称及不用代码、符号代替药品及剂量时间3.定期开展书写比

42、赛，激励改进1.加强护理病历书写要求，字迹清晰，不写连笔字2.不允许写简化名称及不用代码、符号代替药品及剂量时间3.定期开展书写比赛，激励改进有效闫瑞英康玮2.抄写不完整3 1 33.药名用简称3 2 64.书写错误4 1 4否 否 是 否C2药师调剂按取药单摆药取药错误1.药名相似3 3 9是 否 否 是1.开展药品管理制度培训2.对药品发音相似的药品用醒目标识，专门放置3.实行双人核对双人签名4.改善工作流程，安装语音式对讲系统1.开展药品管理制度培训2.对药品发音相似的药品用醒目标识，专门放置3.实行双人核对双人签名4.改善工作流程，安装语音式对讲系统有效姚凤霞康玮2.包装相似3 3 9

43、是 否 否 是1.开展药品管理制度培训2.对包装相似药品进行单独放置3.对包装相似药品用醒目标识或专用红色、黑色警示标识4.发药实行双人核对，双人签名5.改善工作流程，安装语音式对讲系统，严格执行发药程序1.开展药品管理制度培训2.对包装相似药品进行单独放置3.对包装相似药品用醒目标识或专用红色、黑色警示标识4.发药实行双人核对，双人签名5.改善工作流程，安装语音式对讲系统，严格执行发药程序有效姚凤霞康玮3.未核对4 1 4否 是 是 否4.责任心差3 1 35.超过药品有效期4 1 4是 否 否 是1.开展药品管理制度培训2.对所有药品进行归纳管理，同种药品按效期时间进行排序，左拿右放3.对

44、所有药品效期进行登记在册，每周整理4.专人管理，定期排查，登记在册1.开展药品管理制度培训2.对所有药品进行归纳管理，同种药品按效期时间进行排序，左拿右放3.对所有药品效期进行登记在册，每周整理4.专人管理，定期排查，登记在册有效姚凤霞康玮6.一种药品多个厂家3 3 9否 否 否 是1.开展药品管理制度培训2.一种药品按厂家、批号进行归纳整理，明确专用位置，用警示标识牌表面厂家、批次及单价3.双人核对，双人签名1.开展药品管理制度培训2.一种药品按厂家、批号进行归纳整理，明确专用位置，用警示标识牌表面厂家、批次及单价3.双人核对，双人签名有效姚凤霞康玮D2护士取药取药错误1.未核对清单2 1

45、22.未核对药品3 1 33.未双人核对2 1 2D3-2护士装注射装置、贴床号、姓名装错胰岛素笔芯1.种类不清楚4 312是 否 否 是1.对护士开展胰岛素专项知识培训，定期对培训内容进行考核2.科内胰岛素启用储物盒，把各种不同种类胰岛素按种类放置在不同颜色盒内放置，定数、定置、定人专项管理3.护士分层使用，以老带新，尽快提高业务水平4.双人取药，双人核对，方可使用1.对护士开展胰岛素专项知识培训，定期对培训内容进行考核2.科内胰岛素启用储物盒，把各种不同种类胰岛素按种类放置在不同颜色盒内放置，定数、定置、定人专项管理3.护士分层使用，以老带新，尽快提高业务水平4.双人取药，双人核对，方可使

46、用有效吴艳春康玮2.未认真查对4 2 8是 否 否 是1.加强护理核心制度学习，并对学习内容进行考试2.改善流程，双人核对，双人确认方可执行1.加强护理核心制度学习，并对学习内容进行考试2.改善流程，双人核对，双人确认方可执行有效吴艳春康玮3.外观相似4 1 4是 否 否 是1.胰岛素按种类分别放置2.不同胰岛素粘贴不同颜色标识3.标识上标明胰岛素全称1.胰岛素按种类分别放置2.不同胰岛素粘贴不同颜色标识3.标识上标明胰岛素全称有效吴艳春康玮4.责任心差3 1 35.注意力不集中3 1 3E2-2取药取错胰岛素类型1.位置混乱3 3 9是 否 否 是1.启用胰岛素专用储物盒，把不同种类胰岛素按

47、颜色分别放置2.胰岛素盒及签上标明患者姓名、床号、使用胰岛素种类以便查对3.注射前双人核对双人签名1.启用胰岛素专用储物盒，把不同种类胰岛素按颜色分别放置2.胰岛素盒及签上标明患者姓名、床号、使用胰岛素种类以便查对3.注射前双人核对双人签名有效吴艳春康玮2.标识不清楚4 2 8是 否 否 是1.不同胰岛素按颜色进行专用位置放置2.胰岛素标识用记号笔正楷书写床号姓名药名3.加强护理人员书写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改1.不同胰岛素按颜色进行专用位置放置2.胰岛素标识用记号笔正楷书写床号姓名药名3.加强护理人员书写要求，字迹工整，清楚，不允许涂改有效吴艳春康玮3.知识欠缺3 2 6E3胰岛素注

48、射流程注射胰岛素技术欠规范1.护士缺乏基础知识4 2 8是 否 否 是1.有计划有目的，对相关知识进行培训2.对培训内容进行不定期，抽考3.将考核与绩效相联系4.对考核不合格，进行再次培训直至合格1.有计划有目的，对相关知识进行培训2.对培训内容进行不定期，抽考3.将考核与绩效相联系4.对考核不合格，进行再次培训直至合格有效吴艳春康玮2.注射技术不熟练3 3 9是 否 否 是1.加强护士基本功训练2.加强护士胰岛素注射技术培训，有理论、有操作、定期进行考核，不合格者不允许上岗操作3.鼓励学习创新，以老带新，共同进步4.设置问卷，征求患者意见，及时修正5.加强考核频率及力度，发现问题及时改正1.

49、加强护士基本功训练2.加强护士胰岛素注射技术培训，有理论、有操作、定期进行考核，不合格者不允许上岗操作3.鼓励学习创新，以老带新，共同进步4.设置问卷，征求患者意见，及时修正5.加强考核频率及力度，发现问题及时改正有效吴艳春康玮3.护士年资低3 2 6病人配合程度欠佳1.病人外出2 1 22.依从性差4 1 4否 是 是 否3.病人不重视3 1 3E3-1核对胰岛素类型和注射剂量、注射时间及患者身份给药时间错误或漏给药1.责任心差4 1 4是 否 否 是1.加强护理核心制度及学习2.护理操作，双人核对，双人执行3.设制每日注射单，按时间、姓名进行排序，护士执行后打“”，签字4.加强考核1.加强

50、护理核心制度及学习2.护理操作，双人核对，双人执行3.设制每日注射单，按时间、姓名进行排序，护士执行后打“”，签字4.加强考核有效吴艳春康玮2.医嘱转抄错误4 1 4是 否 是 否3.患者未在3 1 3打错胰岛素种类1.胰岛素笔安装错误4 1 4是 否 否 是1.双人安装2.双人核对、签字1.双人核对2.双人安装、签字有效孟丽丽康玮2.护士分不清胰岛素种类4 1 4是 否 否 是1.加强胰岛素专项培训2.护士考试，不合格者不可以单独值班1.加强胰岛素专项培训2.护士考试，不合格者不可以单独值班有效孟丽丽康玮3.未查对4 1 4是 是 是 否疏忽病人身份查对1.患者粗心4 1 4否 是 是 否2