COPD诊治指南.ppt

慢性阻塞性肺疾病 诊治指南及进展,成都军区昆明总医院呼吸科 刘翱,一．前言 慢性阻塞性肺疾病COPD由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。 目前COPD居当前死亡原因的第四位。,为了促使对COPD这一疾病的关注，降低COPD的患病率和病死率，继欧、美等各国制定COPD指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所NHLBI和世界卫生组织WHO共同发表了慢性阻塞性肺疾病全球倡议Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD.,,二．定义 COPD是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。 只有“慢性支气管炎”和或“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。,有关概念,支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。,三．发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。 目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞尤其是CD8和中性粒细胞增加。,炎症细胞,LTB4 、IL-8、 TNF-а,肺的结构破坏和或 促进中性粒细胞炎症反应。,不良因素,发病机制 1,,,,发病机制 2,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡,氧化与抗氧化失衡,四．病理生理 呼气气流受限，是COPD病理生理改变的标志，是疾病诊断的关健，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。,五．临床表现 1 慢性咳嗽 2 咳痰 3 气短或呼吸困难 标志性症状 4 喘息和胸闷 5 其它症状,,1． 症状,COPD患病过程应有以下特征 1 吸烟史，多有长期较大量吸烟史。 2 职业性或环境有害物质接触史，粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。 3 家族史，COPD有家族聚集倾向。 4 发病年龄及好发季节，多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。 慢性肺源性心脏病史，COPD后期出现低氧血症和或高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。,2. 病史,COPD早期体征可不明显。后期常有以下体征 视诊及触诊胸廓形态异常 叩诊由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。 听诊两肺呼吸音可减低，呼气时间延长，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻湿罗音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。,3、体征,六．实验室检查及特殊检查 肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV１和FEV１/FVC降低来确定的。 FEV１/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV１占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标； 吸入支气管舒张剂的FEV１80预计值且FEV１/FVC70者，可确定为不能完全要逆的气流受限。,不能完全可逆的气流受限确定 吸入支气管舒张剂后 FEV１80pre且FEV１/FVC70者，,PEF及MEFV也可作为气流受限的参考指标。 气流受限可导致肺过度充气，使TLC、FRC和RV增高，VC减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。 肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量DLCO降低，DLCO与VA之比DLCO/VA比单纯DLCO敏感。,支气管舒张试验在COPD诊断中价值 1 有利于鉴别COPD与支气管哮喘； 2 可获知患者能达到的最佳肺功能状态 3 与预后的更好的相关性； 4可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮 质激素的治疗反应。,2.胸部X线检查 X 线检查对确定肺部并发症及与其他疾病肺间质纤维化、肺结核等鉴别有重要意义。 COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气征。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。,3.胸部CT检查 CT检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CTHRCT有助于鉴别诊断。另外，HRCT对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。,4. 血气检查 5. 其他化验检查 低氧血症，PaO255可诊断为红细胞增多症。,七．临床严重度分为四级表1 表1 临床严重度分级 级别 分级标准 0级高危 具有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅰ级轻度 FEV1/FVC70 FEV1≥80pre 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 Ⅱ级中度 FEV1/FVC70 30≤FEV180pre ⅡA级50≤FEV180预计值 ⅡB级30≤FEV150预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 Ⅲ级重度 FEV1/FVC70 FEV130pre 或FEV150预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象,,,,,,,八．COPD稳定期治疗 一治疗目的 1． 减轻症状，阻止病情发展。 2． 缓解或阻止肺功能下降。 3． 改善活动能力，提高生活质量。 4. 降低病死率。,一COPD稳定期的治疗原则 1． 教育与管理 1 教育与督促患者戒烟； 2 使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识； 3 掌握一般和某些特殊的治疗方法； 4 学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩 唇呼吸锻炼等； 5 了解赴医院就诊的时机； 社区医生定期随访管理。,2. 控制职业性或环境污染,3. 药物治疗 1支气管舒张剂 β2 激动剂 抗胆碱药 甲基黄嘌呤类 短效β2激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV1获得较大与较持久的改善； β2激动剂、抗胆碱药物和或茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可进一步改善。,2糖皮质激素 临床上可进行6周3个月的激素吸入试验性治疗，也可行支扩试验，对COPD不推荐长期口服糖皮质激素。,3 其它药物 祛痰药粘液溶解剂 抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸 免疫调节剂但尚未得到确证，不推 荐作常规使用 疫苗 中医治疗,氧疗 长期氧疗LTOT对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在Ⅲ级重度COPD患者应用，具体指征是PaO215h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和或使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能。,5. 康复治疗 康复治疗可使进行性气流受限、因呼吸困难而活动受限的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。包括呼吸生理治疗，呼吸肌训练，营养支持、精神治疗与教育多方面措施。 6. 外科治疗 肺大疱切除术；肺减容术 肺移植术。,表2 COPD的分级治疗供参考 分级 特征 治疗 0级高危 慢性症状咳嗽、咳痰 避免危险因素， 流感疫苗 接触危险因素 肺功能正常 Ⅰ级轻度 FEV1/FVC70 按需短效支气管舒张剂 FEV1≥80预计值 有或无症状 Ⅱ级中度ⅡAFEV1/FVC70 规则应用一种 如应用后症 50≤FEV180预计值 或多种支气管 状与肺功能 有或无症状 扩张剂 明显改善可 考虑用吸入 康复治疗 糖皮质激素,,,,,九．COPD加重期的治疗,Ⅱ级中度ⅡB 规则应用一种 如就用后症 FEV1/FVC70 或多种支气管 状与肺功能 30≤FEV150pre 舒张剂 明显改善可 有或无症状 考虑用吸入 康复治疗 糖皮质激素 Ⅲ级重度 FEV1/FVC70 规则应用一种或多种支气管 FEV130pre 舒张剂 或FEV150pre 如就用后症状与肺功能明显 伴呼吸衰竭或右心衰竭 改善或 反复加重可吸入糖皮质激素 并发症治疗 康复治疗 如有呼吸衰竭，长期氧疗 可考虑外科治疗,,,,1． 确定COPD加重的原因 引起COPD加重的最常见原因是气管－支气管感染，主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。,2. 诊断和严重性评价 COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。 与加重前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。,1肺功能测定加重期患者，常难以满 意地进行肺功能检查。FEV1＜1L可 提示严重发作。 2动脉血气分析在海平面呼吸空气条 下，PaO2＜60mmHg和（或） SaO270mmHg， PH7.30，提示病情危重，需加严密 监护或住ICU治疗。,3血浆D-二聚体检测是诊断COPD合并肺 栓塞的主要手段，但核素通气-血流灌 注扫描在此诊断价值不大。低血压和 或高流量吸氧后PaO2不能升至 60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果 高度怀疑全并肺栓塞，临床上需要同时 处理COPD加重和肺栓塞。,3. 院外治疗 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV150预计值，除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素，如口服泼尼松龙30-40mg，连用7-10天。痰量增加并呈脓性时给予抗生素治疗。,4. 住院治疗原则 COPD急性加重期住院患者的处理方案 1 根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重 程度。 2 控制性氧疗并于30 分钟后复查血气。 3 应用支气管舒张剂增加剂量和频度；联合应 用β2受体兴奋剂和抗胆碱能药物；使用贮雾器 或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱类药物。 4 口服或加用糖皮质激素。,5 细菌感染是COPD急性加重的重要原因， 应用抗生素。 6 考虑应用无创性机械通气。 7 整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和 营养状态；识别和处理可能发生的合并症 如心力衰竭、心律失常等；对患者情况 进行密切监测。此外，鉴于近来血栓栓 塞病例增多的趋势，在COPD治疗中应对 本病给予注意，必要时考虑皮下注射低 分子肝素进行预防。,COPD加重期主要的治疗方法 1 控制性氧疗氧疗30分钟后应复查血气以 确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒 2 抗生素 3 支气管舒张剂短效β2受体激动剂较适 用于COPD加重期治疗。若疗效不显著， 建议加用抗胆碱能药物。对于较为严重的 COPD加重者，可考虑静脉滴注茶碱类药 物。,1 糖皮质激素COPD加重期住院患者 宜在应用支气管舒张剂基础上加服或 静脉使用糖皮质激素。激素的剂量 要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼 松龙30-40mg/日，连续10-14天。 5 机械通气无创性机械通气。,表3 NIPPV在COPD加重期的选用和排除标准 选用标准至少符合其中2项 l 中至重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 l 中至重度酸中毒PH 7.307.35和高碳酸血症PaCO2 4560mmHg l 呼吸频率25次/分 排除标准符合下例条件之一 l 呼吸抑制或停止 l 心血管系统功能不稳定低血压、心律失常、心肌梗死 l 嗜睡、神志障碍及不合作者 l 易误吸者吞噬反射异常，严重上消化道出血 l 痰粘稠或有大量气道分泌物 l 近期曾行面部或胃食道手术 l 头面部外伤，固有的鼻咽部异常 l 极度肥胖 l 严重的胃肠胀气,,,有创性常规机械通气在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化以，出现危及生命的酸碱异常和或神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气治疗在COPD加重期的具体应用指征见表4,表4 有创性机械通气治疗在COPD加重期的应用指征 l 严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸 l 呼吸频率35次/分 l 危及生命的低氧血症PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg l 严重的呼吸性酸中毒PH7.25及高碳酸血症 l 呼吸抑制或停止 l 嗜睡、神志障碍 l 严重心血管系统并发症低血压、休克、心力衰竭 l 其它并发症代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气 压伤、大量胸腔积液 l NIPPV失败或存在NIPPV的排除指征见表3 ,,,谢谢,